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22/09/2015 11:26
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Autore:
Adolfo Di Bella
IL RAPPORTO MORGAN
Finalmente a disposizione di pazienti e frequentatori il testo dello studio che ha svergognato la chemioterapia

Premessa


Abbiamo spesso fatto riferimento allo studio che costituisce argomento di questa discussione.

Come molti sanno, il lavoro, intitolato "The Contribution of Cytotoxic Chemotherapy to 5-year Survival in Adult Malignancies" (Il contributo della chemioterapia citotossica alla sopravvivenza a 5 anni nei tumori dei soggetti adulti), comunemente denominato "Rapporto Morgan", costituisce la bestia nera degli oncologi tradizionalisti, in quanto demolisce impietosamente la pretesa di efficacia della chemio. Fino a pochi mesi fa era disponibile on line il ‘full text' (testo completo del lavoro); oggi, per motivi legati forse al tempo trascorso dalla pubblicazione, forse ad altro... si trova solo l'abstract (breve riassunto). Noi possediamo il testo completo e originale, richiedibile comunque alla rivista o reperibile presso biblioteche universitarie.

Per meglio dire, il rapporto Morgan dà solo il colpo di grazia alla più vergognosa impostura e truffa della storia della medicina e dell'umanità, preceduto com'era stato dall'ormai famoso studio di M.A. Richards, D.E. Stockson e al., pubblicato nientemeno che sul British Medical Journal, probabilmente la più prestigiosa rivista scientifica in assoluto (Richards,BMJ2000;320:895-898) - il quale ha sancito una volta per tutte che la sopravvivenza media a 5 anni dei malati oncologici è pari al 29%. Considerato che questa percentuale si basa sull'esame di 1.500.000 di malati oncologici, non sono possibili nemmeno accenni di contestazione. Bene notare che questo 29% non ricomprende malati guariti o in remissione, ma tutti quelli ancora classificati come in vita nei registri anagrafici. Senza rivali nello spararle grosse, i nostri oncologi hanno declamato impunemente per anni e decenni che guarivano il 50% e oltre dei malati di cancro: affermazione oggi temeraria e glissata, data anche l'improbabilità che meno di tre malati su dieci raggiungano il lustro di sopravvivenza, ma la metà guarisca, il che presupporrebbe considerare guariti anche i morti.


Sono disponibili molti altri autorevoli lavori che circostanziano questi dati, come ad esempio quello di Gerrard M.e AA [Br.J.Cancer 1998 Jun 77(12) 281-5], che denuncia un 11% di decessi iatrogeni, causati unicamente dalla chemioterapia e non dal tumore, mentre una vasta letteratura attesta come la chemioterapia, a fronte di episodiche ed effimere riduzioni volumetriche della massa tumorale, incentivi i processi tumorali, portando a successive esplosioni ed invasioni del cancro.


L'autorevolezza della rivista è fuori discussione, allo stesso modo di quella dei tre autori australiani: Graeme Morgan (Department of Radiation Oncology, Northern Sydney Cancer Centre, Royal North Shore Hospital, Sydney, NSW), Robyn Wardy (Department of Medical Oncology, St Vincent's Hospital, Sydney, NSW), Michael Bartonz (Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation, Liverpool Health Service, Sydney, NSW, Australia).

L'obiettività degli autori - a parte la terzietà e la documentata fonte dei dati - può dedursi anche dalla dichiarazione di prammatica relativa a potenziali conflitti di interesse: "Conflict of Interest. G. Morgan has received educational grants from Varian Medical Systems and AstraZeneca Pharmaceuticals; R. Wardy is a member of the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC), Commonwealth Department of Health and Ageing, Canberra, ACT, Australia. M. Bartonz has not conflict of Interest").

Se Morgan, l'autore principale, ha "ricevuto sovvenzioni di ricerca da parte di diversi enti scientifici e dalla AstraZeneca (uno dei colossi del farmaco)", di sicuro non può essere tacciato di preconcetta ostilità contro Big Pharma...!

Serviti a dovere i sempre zelanti ed affannati sezionatori di capelli, andiamo avanti.


Avvertenze e anticipazioni su struttura e metodica dello studio.


Come da schema usuale nelle pubblicazioni su riviste scientifiche, il lavoro si compone di 4 sezioni: Introduzione - Metodi - Risultati - Discussione. Si tratta di undici pagine fitte comprensive di due tabelle e di 110 voci bibliografiche. Noi riportiamo integralmente le 3 parti più importanti (introduzione - metodi - discussione), omettendo la bibliografia e limitando la sezione risultati alle tabelle riassuntive che li rappresentano. A parte ovvie ragioni di spazio, leggibilità e interesse per i lettori, le due tabelle sono ampiamente più che sufficienti ed eloquenti, e dispensano il frequentatore dalla lettura delle cinque dense pagine dedicate all'andamento particolareggiato di ognuna delle 22 singole patologie.

Contiamo comunque, non appena compiuta la ristrutturazione del DiBellaInsieme, di mettere a disposizione di medici interessati o di lettori particolarmente scrupolosi e preparati, probabilmente in formato Pdf, il testo completo in lingua originale e in italiano.


Lo studio ha preso in esame le 22 patologie neoplastiche percentualmente più frequenti e rappresentative, che costituiscono circa il 90% della cupa famiglia dei tumori. Patologia per patologia (ad es. tumori mammari, polmonari, del colon ecc.) è stato determinato un numero di pazienti corrispondente all'esatta percentuale di incidenza sul totale dei tumori, riportando numero e percentuale di quanti grazie alla chemioterapia sono vissuti 5 anni. Nel riepilogo si legge la somma dei numeri (totale pazienti esaminati/totale dei sopravvissuti a 5 anni per merito della chemio) e la percentuale media complessiva risultante.

Chi legge potrà quindi sapere:

  • - La misura nella quale mediamente la chemio aiuta a sopravvivere 5 anni dalla diagnosi
  • - Le chances di sopravvivenza patologia per patologia.

I dati hanno riguardato 227.874 pazienti di età superiore a 20 anni, 154.971 dei quali statunitensi e 72.903 australiani.
Per ragioni grafiche legate all'obsoleto programma di questo sito, abbiamo conglobato in una le due tabelle, riportando dati numerici e percentuali relativi rispettivamente a Usa ed Australia separati da un trattino. Troverete la tabella, che pure è il "cuore" della discussione, alla fine del testo.


Scopi della Discussione
 

Questo studio rappresenta una pietra miliare nella storia della medicina oncologica e della divulgazione medica. Lo proponiamo per tre ragioni:
 

a) E' un unico, documentato, rigoroso supporto informativo sulla curabilità del cancro.

b) Consente al malato oncologico ed alla sua famiglia di scegliere la cura in modo consapevole ed informato, cosa che avviene purtroppo assai di rado. Non si dovrebbe mettere in gioco la propria vita e il destino dei propri cari basandosi su parole (assicurazioni o informazioni reticenti) ma su dati documentati, che chiunque può verificare. In altre parole: chi leggerà con un minimo di attenzione questa discussione sfuggirà a inganni, illusioni e pressioni, e saprà cosa aspettarsi cedendo alle pressioni irresponsabili di chi vuole approfittare del trauma psicologico che accompagna una diagnosi di cancro.

c) Costituisce la più incontrovertibile, obiettiva e documentata denuncia della mistificazione che affligge la divulgazione medica sui tumori e dello sconfortante retroterra di superficialità, ignoranza e cinici interessi materiali relativi.


Qui non si intende dare la stura a polemismi su un tema così importante e delicato come quello della scelta terapeutica, ma solo riferire finalmente la verità sulla documentata impotenza della terapia farmacologica di gran lunga più proposta e praticata: la chemioterapia. Alla fine esporremo qualche nostra osservazione.

Come siamo soliti fare, i caratteri in azzurro contrassegnano quanto scritto da noi, quelli in nero il lavoro oggetto della discussione. Buona lettura, in attesa di ritrovarci alla fine del lavoro riportato.
 




Introduzione.

Sui soggetti adulti, la chemioterapia iniziò ad essere praticata nel 1970 quale terapia nei casi avanzati di linfomi Hodgkin e non Hodgkin, nel teratoma del testicolo, e quale trattamento adiuvante nei carcinomi mammari  in fase iniziale.

I primi risultati suggerirono la possibilità di ricorrere alla chemioterapia citotossica come trattamento definitivo o adiuvante nei pazienti asintomatici con l'obiettivo di migliorare la sopravvivenza. Tuttavia, come affermato da Braverman e altri, questi effetti non furono riscontrati nei tumori più comuni. Per la maggior parte dei pazienti l'uso della chemioterapia citotossica ha scopo palliativo e migliorativo della qualità della vita, mentre è meno rilevante l'effetto di prolungare la sopravvivenza. Alcuni oncologi sono ancora ottimisti sulla possibilità della chemioterapia di prolungare significativamente la sopravvivenza al cancro. Tuttavia, nonostante l'uso di nuovi e costosi farmaci per migliorare la percentuale di risposte, sia singoli che in combinazione, così come è per altri princìpi attivi finalizzati a consentire l'incremento dei dosaggi, non c'è stata miglioria in alcuni dei protocolli applicati, mentre l'adozione di quelli più avanzati ha avuto mediocre impatto.


La conferma di quanto detto si riscontra nei linfomi n.H. e nei tumori ovarici, per i quali ciclofosfamide, adriamicina, vincristina e prednisolone (Chop) e platino, (introdotti oltre 20 anni fa) rispettivamente costituiscono ancora il trattamento standard di elezione. Analogamente, nei tumori del polmone, la mediana di sopravvivenza è aumentata solo di 2 mesi nel corso dello stesso periodo, ed un beneficio complessivo sulla sopravvivenza in misura inferiore al 5% è stato riscontrato nel trattamento adiuvante dei tumori mammari, del colon, della testa e del collo.

Un recente dibattito sul finanziamento dei nuovi farmaci citotossici ha evidenziato la mancanza di accordo tra oncologi ed enti di finanziamento sul valore attuale e sul futuro della chemioterapia citotossica nel trattamento del cancro. Nel 1986, Kearsley aveva stimato che il contributo della chemioterapia alla sopravvivenza globale negli Stati Uniti fosse del 4,3%. Allo scopo di fare una valutazione più aggiornata del possibile contributo della chemioterapia citotossica, sia adiuvante che ‘definitiva', alla sopravvivenza a 5 anni nei tumori di soggetti adulti, abbiamo cercato di aggiornare la stima al fine di fornire una base più razionale per l'attuale dibattito sui finanziamenti e l'opportunità di darvi seguito.
 

Metodi.

Abbiamo intrapreso una ricerca tra la letteratura di studi RCTs (1) che riportassero un aumento statisticamente significativo nella sopravvivenza a 5 anni dovuti esclusivamente a chemio nei tumori di adulti (20 anni o più). Il periodo oggetto della ricerca va dal 1° gennaio 1998 al 1 Gennaio 2004. Abbiamo consultato Medline, Cancerlit ed Embase per individuare gli studi RCTs relativi ad ogni singola patologia neoplastica, utilizzando le classificazioni MeSH per chemioterapia, radioterapia e trattamenti integrati. Ci siamo valsi della Cochrane Collaboration e della Cochrane Library dei tumori per identificare la meta-analisi, riportando i risultati aggregati di revisioni sistematiche RCT. Forniamo anche liste di riferimento in lavori pubblicati ed in altri articoli di rilievo sull'argomento.

Abbiamo accettato i risultati dei RCTs, meta-analisi o revisioni sistematiche così come segnalate, e non la rassegna critica di altri dati. Come misura di sopravvivenza a lungo termine e di eventuale curabilità ci si è riferiti ai 5 anni di sopravvivenza. Quando non erano disponibili i dati a 5 anni, sono stati adottati più brevi tempi di sopravvivenza, a condizione che il risultato segnalato fosse statisticamente significativo. Non abbiamo tentato di valutare l'effetto sui risultati della immunoterapia, di ormoni, anticorpi, vaccini antitumorali, terapia genica o altre nuove tecniche. Allo stesso modo, non valutiamo l'uso di chemioterapici a scopo palliativo o il trattamento non curativo di tumori, data la molto improbabile loro influenza sulla sopravvivenza a 5 anni.

La fonte preferita di prove è stato un approccio sistematico di revisione o una meta-analisi di RCTs per singola malignità. Uno studio randomizzato controllato RCT potrebbe avere la precedenza su una rassegna sistematica od una meta-analisi, ma solo quando basato su un gruppo numericamente elevato, più recente rispetto la revisione sistematica o meta-analisi e randomizzato su circa 1000 pazienti, e quando i risultati siano stati di tale portata che i dati di una precedente analisi risultino nettamente inferiori. Per ogni patologia, il numero assoluto degli individui interessati da un miglioramento nella sopravvivenza a 5 anni per effetto della chemioterapia riguarda pazienti di età superiore ai 20 ai quali è stata diagnosticata questa patologia, la proporzione o il sottogruppo subgroup(s) che ha mostrato un beneficio, e l'aumento percentuale di sopravvivenza a 5 anni determinato esclusivamente dalla chemioterapia citotossica.


Per le 22 patologie valutate, il numero degli ammalati con età di 20 anni o più diagnosticati nel 1998 è stato calcolato, per l'Australia, sulla base dell'incidenza percentuale dichiarata dall'Istituto australiano di salute e assistenza sociale (AIHW) (http://www.aihw.gov.au), e per gli Stati Uniti ricorrendo ai dati 1998 del SEER (Surveillance-Epidemiology-End-Results). Sono stati esclusi tumori maligni con modesta incidenza, come quelli della colecisti, della pleura, dell'occhio, quelli ossei, del pene e della placenta. Leucemie acute e croniche non sono state incluse a causa della difficoltà di conciliare le classificazioni secondo i parametri FAB (classificazione franco-americana e classificazione britannica) ed i diversi risultati nei bambini e negli adulti. Inoltre, questi pazienti sono solitamente curati tramite ematologi piuttosto che oncologi.


Per l'Australia, le 22 patologie tumorali valutate rappresentano il 90% del numero totale dei malati di cancro diagnosticati nel il 1998. Nella maggior parte dei casi, il contributo alla sopravvivenza a 5 anni applicato a sottogruppi varia secondo l'istologia, la stadiazione, il coinvolgimento linfonodale o la condizione di menopausa. La consistenza di questi sottogruppi è stata ricavata dai dati del South Australian Cancer Registry per il 1998, dai dati 1998 SEER o da modelli di studi di terapia. L'aumento percentuale della sopravvivenza a 5 anni con chemioterapia per il cancro nel suo complesso o per i sottogruppi è stato ricavato mediante la ricerca nella letteratura come dettagliato sopra. Ogni patologia è stata valutata separatamente ed è stato determinato il numero assoluto di persone che ne hanno tratto beneficio. Il contributo complessivo della chemioterapia alla sopravvivenza a 5 anni è stato determinato in base alla somma totale del numero dei pazienti ed espresso come percentuale rispetto al numero complessivo relativo alle 22 patologie tumorali valutate.

Per stabilire l'applicabilità generale dei dati, il contributo alla sopravvivenza a 5 anni è stato calcolato separatamente per l'Australia e gli Stati Uniti. Dove sono state fatte stime, ci siamo espressi per eccesso relativamente al beneficio.


Risultati
(vedi tabella alla fine del testo della nostra discussione)


Discussione

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti oncologici diagnosticati in Australia tra il 1992 e il 1997 è stato 63,4% (dato dichiarato: vedi nota 2).

Nella presente analisi basata sull'evidenza, abbiamo stimato che il contributo di effetti curativi e adiuvanti della chemioterapia citotossica per 5 anni alla sopravvivenza in adulti è 2,3% in Australia e 2,1% negli Stati Uniti. Queste valutazioni del beneficio dovrebbero essere considerate come il limite massimo di efficacia, dato che alcuni pazienti eleggibili non subiscono la chemioterapia per motivi di età, precarie condizioni, o per propria scelta. Inoltre, come indicato nel testo, il possibile beneficio della chemioterapia citotossica è stato sovrastimato per i tumori all'esofago, allo stomaco, del retto e del cervello. Ci sono differenze nella distribuzione e nell'incidenza dei tumori tra paesi diversi e al loro interno. Tuttavia, qualsiasi variazione dovrebbe essere estremamente elevata per avere un maggior significato sulla percentuale stimata di possibile giovamento. Questo è dimostrato il modesto discostamento nei benefici di sopravvivenza, nonostante la differenza di incidenza segnalata tra le varietà di cancro al colon in Australia e negli USA (35% e 21%, rispettivamente).

La somiglianza dei risultati in Australia e negli Stati Uniti suggerisce fortemente che un beneficio di meno del 2,5% è probabile che sia applicabile anche per altri paesi sviluppati.

Per i dati, ci siamo basati su una revisione sistematica o una meta-analisi di RCTs dei risultati di trattamento piuttosto che su un RCT singolo. Questa metodologia è stata utilizzata per ridurre lo scostamento che emerge dai risultati di un singolo RCT positivo ignorando quelli di un RCTs negativo sullo stesso argomento. Allo stesso modo non abbiamo accettato le stime pubblicate da "gruppi di esperti". Come un esempio, la promozione dei taxani (3) nell'impiego dei tumori ovarici non è stato suffragato da ICON3 (4) (o supportata da un altro gruppo di valutazione dei protocolli terapeutici), e fu più tardi ribaltata. Nel complesso, solo 13 sulle 22 malignità valutate ha mostrato un qualche miglioramento nella sopravvivenza a 5 anni e questo è stato superiore al 10% soltanto in tre di questi 13 tumori maligni.

I cinque tumori più recettivi alla chemio, vale a dire testicolo, malattia di Hodgkin e linfoma non-Hodgkin, collo dell'utero e ovaio, rappresenta il 8,4% del totale di incidenza in Australia nel 1998. In questo gruppo, i 5 anni il tasso di sopravvivenza dovuto esclusivamente a citotossica era del 14%. Cinque tumori tra i più comuni negli adulti (colon-retto, cancro al seno, prostata, melanoma e polmone) ha rappresentato il 56,6% dell'incidenza totale in Australia nel 1998. In questo gruppo, il contributo della chemioterapia è di 1,6%. Il minimo impatto sulla sopravvivenza nei più comuni tumori contrasta con le percezioni di molti pazienti, che hanno l'impressione di star ricevendo un trattamento che farà significativamente migliorare le chances. In parte, ciò riflette la presentazione dei risultati come una 'riduzione del rischio' anziché come un beneficio di sopravvivenza assoluta ed esagerando l'entità della risposta includendovi i casi di 'malattia stabile'. Il miglior esempio della soprastima della chemioterapia è nel cancro al seno, dove la chemioterapia è stata spacciata quale esempio di una innovativa cura dei tumori solidi.
In Australia, nel 1998, solo 4.638 delle 10.661 donne con cancro al seno recentemente diagnosticato erano eleggibili per la chemioterapia adiuvante (44% del totale). Dai nostri calcoli, solo 164 donne (3,5%) in realtà ha avuto un beneficio di sopravvivenza dalla chemioterapia adiuvante. In altre parole, in media, 29 donne avrebbero dovuto essere sottoposte (alla ch. adiuvante) perché una potesse sopravvivere più di 5 anni. Nonostante ciò, diversi studi hanno giustificato la chemioterapia adiuvante nel cancro al seno precocemente diagnosticato facendo presente che le donne sono disposte a intraprendere il trattamento anche per un piccolo beneficio.


Questo non vale per tutti i tumori maligni. Nel cancro del polmone, un sondaggio su come i pazienti considerino il rapporto tra benefici di sopravvivenza con chemio e la sua tossicità, ha dimostrato che la disponibilità ad accettare come cura la chemioterapia è soggetta ad ampie variazioni. Alcuni pazienti la accetterebbero anche con la prospettiva di godere di un beneficio di sopravvivenza di una settimana, altri non la accetterebbero per uno di 24 mesi. Altri non avrebbero scelto la chemioterapia per qualsiasi beneficio di sopravvivenza, ma per un miglioramento della qualità di vita. L'indagine ha anche scoperto che alcuni pazienti non avrebbero acconsentito alla chemioterapia se fossero stati informati più adeguatamente. Malgrado farmaci nuovi e più perfezionati, combinazioni e coadiuvanti per consentire l'aumento dei dosaggi e per prevenire crolli ematici iatrogeni e sepsi neutropenica, c'è stato solo un piccolo cambiamento nei protocolli adottati per il trattamento dei tumori "chemio-sensibili". Esempi sono il linfoma non-Hodgkin e il cancro ovarico, dove CHOP e platino, rispettivamente, entrambi introdotti 20 anni fa, costituiscono ancora la cura di elezione. Altre innovazioni, come il trapianto di midollo osseo per cancro al seno, non hanno dimostrato alcun beneficio. Allo stesso modo, l'aggiunta di antracicline e taxani come trattamento adiuvante del carcinoma mammario rischia solo di migliorare la sopravvivenza dell'uno per cento circa, ma a rischio di tossicità cardiaca e neurotossicità. Inoltre, recenti studi hanno documentato l'alterazione delle funzioni conoscitive in donne sotto terapia adiuvante, e l'indirizzo sorto nel 1977 di considerare la chemio adiuvante soltanto quale strumento citotossico per ottenere una ovariectomia è ancora privo di riscontri.


La nostra analisi non riguarda l'efficacia o contributo di sopravvivenza della chemioterapia citotossica nel trattamento palliativo o non-curativo della malattia maligna, ma il valore della chemioterapia palliativa è stato messo in discussione.


Nel cancro al seno, i protocolli chemioterapici ottimali in casi di recidiva o di metastasi non sono ancora definiti, nonostante oltre 30 anni di 'ricerca' e una pletora di RCT, a partire da quello Cooper pubblicato nel 1969. Ci sono anche prove convincenti che l'utilizzo di protocolli con farmaci più recenti e più costosi non dia maggiori benefici di quelli che erano in vigore nel 1970. Inoltre, due recensioni sistematiche di chemioterapia nel cancro al seno metastatico o recidivato non sono stati in grado di dimostrare alcun beneficio di sopravvivenza. E' stata anche sottolineata l'assenza di dati sulla qualità di vita in molti studi randomizzati di chemioterapia citotossica. Sebbene possano esservi linee guida per alcune applicazioni di chemioterapia palliativa, i clinici non si sono astenuti dal somministrare una seconda, terza o quarta linea di chemio palliativa di fronte a malattia in progressione ed agli infimi livelli di risposta. Anche se una risposta inferiore al 15% può essere dovuta esclusivamente a un effetto placebo, questo aspetto non è stato apertamente affrontato. Infatti la questione della validità delle percentuali di risposta è molto dibattuta.

Questo, naturalmente, porta ad una discussione sul costo comportato dalla chemioterapia. Anche se si tratta di una questione a parte, si nota che il costo dei farmaci citotossici erogati dalla Pharmaceutical Benefits Scheme in Australia è aumentato dai 67 milioni di dollari per l'anno conclusosi il 30 giugno 2000 ai 101 milioni per l'anno terminato il 30 giugno 2001. L'aumento del 51% nel costo complessivo dei farmaci era dovuto al 17% di aumento del numero di applicazioni e ad un aumento del 29% del costo medio della singola applicazione. In considerazione dell'impatto minimo della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni e della mancanza di progressi significativi negli ultimi 20 anni, il ruolo principale della chemioterapia è quello palliativo. Anche se per molte neoplasie si ricorre alla chemioterapia per il controllo dei sintomi, questo è raramente ottenuto, e, per la maggior parte dei pazienti, la sopravvivenza in coloro che ottengono una risposta di rado supera i 12 mesi.


L'introduzione della chemioterapia per i tumori solidi e l'istituzione della specialità di Oncologia medica sono stati considerati come un progresso nella cura del cancro. Tuttavia, nonostante le iniziali pretese che la chemioterapia fosse la panacea per tutti i tumori, il suo impatto è limitato a piccoli sottogruppi di pazienti e per lo più si verifica in patologie di incidenza minoritaria. Nonostante questo, qualsiasi nuovo chemioterapico è ancora esaltato quale importante passo avanti nella lotta contro il cancro, salvo essere successivamente rigettato senza il clamore che ha accompagnato la sua uscita. In un contesto di risorse scarse e di politica di contenimento dei costi, è indispensabile fare valutazioni fondate su evidenze prima che qualsiasi nuovo o preesistente trattamento venga accettato quale trattamento standard. Si rende necessario ed urgente, per giustificare il finanziamento costante e l'impiego di farmaci utilizzati nella chemioterapia citotossica, una rigorosa valutazione del rapporto costo-efficacia e dell'impatto sulla qualità della vita.





Arrivati a questo punto......

La disamina dettagliata e l'evidenza delle conclusioni esimono da ulteriori commenti di natura tecnica. Il merito di Morgan e colleghi sta nella lezione che questa rassegna dovrebbe impartire ai fan della chemioterapia a oltranza e, soprattutto, nell'inestimabile aiuto ai pazienti ed a quanti, purtroppo, stanno per diventarlo.

Quanti accettano con rassegnazione e acriticamente l'offerta (vera imposizione occulta) della chemioterapia oggi hanno una bussola che può salvare loro la vita. Le risultanze dello studio non ammettono altre interpretazioni.

Sottolineiamo inoltre che gli autori specificano sia nel testo sopra riportato che nell'esame dettagliato delle singole patologie, che i risultati esposti rispondono a criteri di particolare "generosità", in quanto in alcuni casi, non essendo disponibili i dati di sopravvivenza a 5 anni, sono stati riportati quelli a 2 anni. A togliere ogni eventuale dubbio, essi scrivono infatti: "these estimates of benefit should be regarded as the upper limit of effectiveness" ("queste stime di benefici debbono essere viste quale limite Massimo di efficacia"). Come non bastasse, in tumori diffusi quali quelli che interessano esofago, stomaco, retto e cervello "...il possibile beneficio della chemioterapia citotossica è stato sovrastimato" e, per non lasciare equivoci, gli autori rimarcano come, prendendo in considerazione alcuni tumori che incidono percentualmente oltre il 56%, il beneficio si riduca ulteriormente ad un 1,6%!


Particolare indignazione si legge tra le righe per speculazioni e mistificazioni correnti sui tumori al seno. Dopo aver detto chiaramente che la "...sovrastima della chemioterapia è nel cancro al seno", toccano lo spinoso argomento della cosiddetta "terapia adiuvante" ("...in altre parole, in media, 29 donne avrebbero dovuto essere sottoposte (alla ch. adiuvante) perché una potesse sopravvivere più di 5 anni), rivelando che l'introduzione di nuovi protocolli "...rischia solo di migliorare la sopravvivenza dell'uno per cento circa, ma a rischio di tossicità cardiaca e neurotossicità" e che "...recenti gli studi hanno documentato l'alterazione delle funzioni conoscitive in donne sotto terapia adiuvante". E' cosa che "qualcuno"...diceva decenni fa, suscitando critiche e gonfia indignazione nell'oncologia italiana....


Avviandosi al termine della sezione "conclusioni", Morgan e colleghi sembrano prendere coraggio e volersi togliere un peso dallo stomaco. Sfiorano due temi scottanti, quello della qualità della vita ("...l'assenza di dati sulla qualità di vita in molti studi randomizzati di chemioterapia citotossica.."), poi quello dell'interessata ostinazione terapeutica ("....i clinici non si sono astenuti dal somministrare una seconda, terza o quarta linea di chemio palliativa.."), prima di sparare la cannonata finale:

"Ci sono anche prove convincenti che l'utilizzo di protocolli con farmaci più recenti e più costosi non dia maggiori benefici di quelli che erano in vigore nel 1970.

In considerazione dell'impatto minimo della chemioterapia citotossica sulla sopravvivenza a 5 anni e della mancanza di progressi significativi negli ultimi 20 anni, il ruolo principale della chemioterapia è quello palliativo"!!!

Di certo, dopo l'uscita della pubblicazione, nonostante la censura e la reticenza di ambienti oncologici e l'inescusabile viltà dei mezzi di informazione (sempre pronti, peraltro, a scrivere titoloni sull'ultimo fantomatico ‘ritrovato' dalle epocali prospettive), si è spenta l'immonda cagnara del 50%. Si parla - a volte appena si sussurra - solo di sopravvivenza, dato che era già saltato il coperchio di questo parametro con l'uscita dello studio epidemiologico di Richards.

E quando si è cercato di fare un discorso sulla traccia di "va bene, spesso non riusciamo a guarire, ma negli ultimi decenni abbiamo fatto aumentare la sopravvivenza", è arrivata - come già avvertito altre volte sul DiBellaInsieme - la tegola del BMJ, che ha pubblicato la replica, a questo proposito, del più rinomato epidemiologo inglese, Jason Oke, del Nuffield Department of Primary Care Health Sciences di Oxford, al responsabile della ricerca oncologica del Regno Unito:

"Cancer survival figures are misleading.

Harpal Kumar is quoted as saying that we need a new measure of cancer prognosis, which is currently measured by five year survival.

  1. I agree; it is time for a new measure. But it should not be 10 year survival, as suggested, or any other measure that is so prone to lead time bias (where survival time is increased but the prognosis is unchanged) and length time bias (the disproportionate detection of slow growing cancer).
  2. Survival is a perfectly valid measure for comparisons within randomised control trials but is misleading for comparisons across time and place.3 The apparent increases in survival since 1971 are, unfortunately, unlikely to be the result of improvements in cancer treatment alone as the article seems to claim. They are also the result of the diluting effects of overdetection of indolent cancers through screening and advances in scanning technology, both of which have contributed to the 2.5-fold increase in cancer registrations since 1971. Any comparisons that fail to tak".

Mettiamo allora insieme i dati obiettivi (ripetiamo e sottolineiamo: obiettivi e incontestabili) che sanciscono lo stato attuale delle terapie farmacologiche adottate:

-i malati oncologici solo per il 29% riescono ad arrivare mediamente ai 5 anni di sopravvivenza (Richards)

- la percentuale media di aiuto della chemio ai 5 anni di sopravvivenza si assesta tra il 2,1% e il 2,3%

 - le morti iatrogene da chemio raggiungono l'11%

- il tasso di sopravvivenza si dimezza allungando il termine di osservazione (Barth)

- La chemioterapia esalta i meccanismi mutageni e fa aumentare a livello esponenziale la densità di recettori dei fattori di crescita nelle cellule neoplastiche

- Gli anticorpi monoclonali non riescono a garantire aumenti di sopravvivenza che mediamente di poche settimane.


Di fronte a questo disastro indiscutibile ed evidente, si continua - o si cerca di continuare - come se tutto ciò non esistesse, fischiettando.

"In an environment of scarce resources and costcontainment, there is a need for evidence-based assessment before any new or previously accepted treatment is accepted as standard practice. To justify the continued funding and availability of drugs used in cytotoxic chemotherapy, a rigorous evaluation of the cost-effectiveness and impact on quality of life is urgently required", concludono Morgan e colleghi, ponendo l'accento, nemmeno troppo velatamente, sulla "fame" di finanziamenti alla (pretesa) ricerca.


L'indisponibilità ad ammettere una debacle senza uguali nella storia della medicina, che dovrebbe imporre, moralmente e scientificamente, un totale cambio di prospettiva nell'affrontare il cancro, si commenta da sola. Perché è palese che se  50 anni e passa di ricerca e clinica improntate alla mentalità citotossica vedono l'oncologia tradizionalista segnare il passo, questo significa e può significare solo una cosa: non è questione di introdurre quel farmaco e quell'altro chemioterapico, e nemmeno questa o quella combinazione, ma di girare su se stessi di 180 gradi e, se si andava a nord, dirigersi a sud.

C'è un'altra accusa a questo establishment calcificatosi nel tempo: il concetto stesso di oncologia quale esclusiva specialità che può occuparsi di tumori. L'osservazione "....the establishment of the sub-speciality of medical oncology have been accepted as an advance in cancer management" significa che non è lo "specializzarsi" che giova alla cura del cancro (ed, estensivamente, alla cura di qualsiasi altra grave malattia), ma una cultura vasta e profonda. Come si può mai pensare, e sotto il profilo del lavoro sperimentale e sotto quello dell'attività clinica, di progredire senza una conoscenza di tutte le branche della medicina?


Ultima curiosità: cosa dicono chemioterapisti e corte al seguito di fronte alle contestazioni basate su Morgan, Richards eccetera? Ve lo anticipiamo subito: non dicono nulla, nel senso che o si limitano ad imbarazzati sorrisetti per minimizzare, o si arrampicano sugli specchi cercando digressioni. I più imprudenti ed i meno accorti replicano con generici anatemi ("bisogna saper leggere gli studi".....), che quella di Morgan è una media e in certe patologie ci sono risultati (????), che negli ultimi anni sono stati fatti progressi... E' uno spettacolo penoso di ignoranza, protervia, malvagità, mentalità truffaldina, ottusità.

Ci si risolleva un poco di fronte a giovani oncologi che vorrebbero approfondire le loro conoscenze, che hanno il coraggio di ammettere l'impotenza dell'oncologia corrente, a volte si spingono a sconsigliare ai pazienti i percorsi abituali, e che vorrebbero andare a sud.....  E' già un primo passo ed il presupposto di un cambiamento che tutti auspichiamo. Purtroppo la mistificazione è oggi la zarina del mondo, in campo medico come in quello storico, in campo culturale come in quello politico e, in questa epoca ‘globalizzata', dove tutto è forgiato a ricalco dell'interesse e della speculazione, ogni aspetto della vita e dell'attività sociale non è districabile facilmente dagli altri. Per questo vige, come tra la malavita organizzata, la legge dell'omertà, quale regola che può costare la vita se non la si osserva, e legge di sopravvivenza del Male e dei suoi adepti e salariati.


Una raccomandazione al lettore. Legga con attenzione, rifletta e condivida con il maggior numero di conoscenti ed amici quanto ha appreso e faccia quanto in lui per divulgare quanto più può questa verità censurata. Le evidenze degli studi citati dovrebbero essere riportate (lo abbiamo ribadito più volte) sul ‘consenso informato' che si fa firmare ai pazienti prima di iniziare un trattamento. Così non è, e per tale motivo centinaia di migliaia di persone muoiono ogni anno nel nostro paese. La prima e più grave colpa è dei responsabili della sanità, ma se si rinuncia, pur nel limitato raggio delle proprie possibilità, a divulgare la verità, ebbene, volenti o nolenti si diventa loro complici.   


NOTE


1)Studi randomizzati controllati
 

2) Il dato, di fonte oncologica australiana (Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) and Australasian Association of Cancer Registries-AACR) è totalmente destituito di fondamento. Come prima detto, lo studio epidemiologico di Richards ha definitivamente sancito che il tasso di sopravvivenza a 5 anni è pari al 29%.
 

3) I taxani sono chemioterapici derivati da un principio attivo (estremamente tossico) isolato nel 1967 dalla corteccia del Taxus brevifolia, successivamente sintetizzato e commercializzato col nome di Taxolo dalla  Bristol-Myers Squibb.
 

4) Si tratta della raccolta di studi randomizzati di fase III sull'impiego di protocolli chemioterapici nei tumori femminili.

Tabella riassuntiva risultati rapporto Morgan.

TUMORE

Numero pazienti

Sopravvivenze

%


Testa e collo

5.139 - 2.486

97 - 63

1,9% - 2,5%


Esofago

1.521 - 1.003

82 - 54

4,9% - 4,8%


Stomaco

3.001 - 1.904

20 - 13

0,7% - 0,7%


Colon

13.936 - 7.243

146 - 128

1% - 1,8%


Retto

5.533 - 4.036

189 - 218

3,4% - 5,4%


Pancreas

3.567 - 1.728

nessuno - id.

0% - 0%


Polmone

20.741 - 7.792

410 - 118

2% - 1,5%


Sarcoma tessuti molli

858 - 665

nessuno - id.

0% - 0%

Melanoma della cute

8.646 - 7.811

nessuno - id.

0% - 0%

Mammella

31.133 -10.661

446 - 164

1,4% - 1,5%

Utero

4.611 - 1.399

nessuno - id.

0% - 0%

Cervice

1.825 - 867

219 - 104

12% - 12%

Ovaio

3.032 - 1.207

269 - 105

8,9% - 8,7%

Prostata

23.242 - 9.869

nessuno - id.

0% - 0%

Testicolo

989 - 529

373 - 221

37,7% - 41,8%

Vescica

6.667 - 2.802

nessuno - id.

0% - 0%

Rene

3.722 - 2.176

nessuno - id.

0% - 0%

Cervello

1.824 - 1.116

68 - 55

3,7% - 4,9%

Tumori con localizzazione ignota

6.200 - 3.161

nessuno - id.

0% - 0%

Linfomi n.H.

6.217 - 3.145

653 - 331

10,5% - 10,5%

Linfomi di H.

846 - 341

341 - 122

40,3% - 35.8%

Mieloma m.

1.721 - 1.023

nessuno - id.

0% - 0%

TOTALE

154.971 Usa

72.903 Australia

3.306 - 1.690

2,1% (Usa) - 2,3% (Australia)

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